JNS：开颅术后腰大池引流应谨慎，特别是去骨瓣减压者
适当释放脑脊液（CSF）能够软化脑组织、干化蛛网膜下腔，使手术视野更加舒服，这有助于手术中的剥离，防止由于脑组织收缩引起的脑组织损伤，增加手术视野的广度，即使深部手术。但是有时候比如脑室张力较高时很难释放手术视野的 CSF，此时往往需要于术前放置腰椎引流（Lumbar spinal drainage，LSD）。LSD不算明显侵袭性手术，虽然它会引起一些并发症比如硬脊膜外血肿和马尾损伤。在任何类型的脑外科手术中，由于硬脊膜撕裂会造成更长时间的 CSF 漏，这会引起低颅压综合征。低颅压综合征通常表现为体位性头痛、头晕、恶心和意识障碍（少见）；在一些患者中，神经影像会发现脑组织向尾部移位，这称为脑塌陷综合征（brain-sag syndrome）。对于脑塌陷综合征的患者，意识障碍可能是由于中脑受压、间脑疝入小脑幕裂隙所致。这种情况下，开颅手术会加重 LSD 引起的脑组织移位，手术后有可能发生脑疝，并且这个现象已经被报道，特别是破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血患者开颅术后。除了 SAH 以外，各种类型的神经外科手术中我们（本文作者）常术中采用 LSD。不过，LSD（除 SAH 以外）患者开颅术后脑疝的发病率尚不清楚。
2019年5月来自日本 Nara 医科大学神经外科的Yasushi Motoyama等在 JNS 上公布了他们的研究结果，目的在于探讨LSD 患者开颅术后脑疝的发生率和危险因素。
该研究为回顾性队列研究，纳入了2007年1月到2016年12月间239例因各种原因放置 LSD 并且进行了开颅术的患者。研究者采用倾向得分匹配的方法建立了适当的对照组，共1424例同期进行了开颅术并且负荷纳入标准的患者。比较了开颅术合并 LSD（A 组，n = 239例）和开颅术未进行 LSD（匹配）（B 组，n = 239例）患者的手术后脑疝发生率。
示例1：47岁男性，右侧海绵窦复发性混合瘤（A 图），患者经右额颞硬膜外入路开颅联合 LSD。手术后第7天，患者意识水平下降。头 CT 显示硬膜外积液伴积气，压迫脑组织。脑沟和中脑周围脑池消失，右侧钩回疝（图 B 和 C）。骨窗相可见额窦缺损（图 D，白色箭头）。紧急外科手术清除硬膜外占位，修复额窦缺损。第二天复查 CT 显示脑移位复原，蛛网膜下腔包括脑沟和脑池可见（图 E 和 F）。手术后意识障碍立即改善，并采取卧位休息：
示例2：第一组图片，65岁女性，左侧 MCA 动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血伴外侧裂血肿（Hunt Hess IV）。进行了 LSD 和动脉瘤夹闭手术以及预防性去骨瓣减压手术。第二组图片，手术后4天显示脑疝，减压处未见膨出：
示意图：颅骨、脑、脊椎和小脑幕。A 图，颅内容物包括脑实质、血床（blood bed）和 CSF，LSD 释放脑脊液引起脑塌陷。B 图，脑通过浮力漂浮，即使开颅术后。C 图，LSD 联合开颅术导致 CSF 释放，这会降低浮力，挤压（wedge）脑组织。D 图，蛛网膜外（epiarachnoid）积气加重脑疝：
A 组发现24例发生了脑疝，B 组8例（OR 3.21, 95% CI 1.36 – 8.46, p = 0.005），但是A 组良好预后的比例更高（OR 1.79, 95% CI 1.18–2.76, p = 0.005）。在 A 组24例脑疝患者中，18例为钩回疝，5例为中心疝，1例为钩回疝和大脑镰下疝。在 A 组中，发生脑疝和未发生脑疝亚组采取深部入路（OR 5.12, 95% CI 1.8–14.5, p = 0.002）和颞部开颅术（OR 10.2, 95% CI 2.3–44.8, p = 0.002）的比例明显不同。5例采取了外减压治疗的患者仍然发生了脑疝。Cox 回归分析显示于 LSD 相关脑疝的风险随着外减压手术而增加（hazard ratio 3.326, 95% CI 1.491–7.422, p < 0.001）。在所有1424例患者中，外减压手术引起的脑疝进展或恶化更加常见于进行了 LSD 的患者（vs 未进行 LSD 的患者）（OR 9.127, 95% CI 1.82–62.1, p = 0.004）。
最终作者朝向小脑幕裂隙（tentorial hiatus）的脑疝更常发生于合并 LSD 的开颅术后患者，而不是未合并 LSD 的开颅术后患者。LSD 相关脑疝的危险因素包括深部入路和颞部区域的开颅术。额外外科减压术会使 LSD 后脑疝恶化。必须重视神经外科手术期间放置腰椎引流后脑疝的风险，即使 LSD 非常有必要。
文献出处：
J Neurosurg. 2018 Jun 8:1-11. doi: 10.3171/2017.12.JNS172215. [Epub ahead of print]
Risk of brain herniation after craniotomy with lumbar spinal drainage: a propensity score analysis.
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